高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購是目前發(fā)展起來的新型采購形式。集中采購是指企業(yè)或集團(tuán)企業(yè)內(nèi)部集中化采購管理，聯(lián)合采購是指多個企業(yè)之間的聯(lián)盟采購行為，它是集中采購在外延上的進(jìn)一步拓展[1,2]，而高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購是指多個?。▍^(qū)市）組成采購聯(lián)合體，對需要采購的醫(yī)用耗材實施集中采購的行為。目前，由于沒有比較合理的采購模型與運(yùn)行模式，國內(nèi)跨區(qū)域聯(lián)合采購在高值醫(yī)用耗材集中采購中應(yīng)用較少，但在政策支持與模式不斷探索下在迅速發(fā)展。本文在分析高值醫(yī)用耗材集中采購現(xiàn)狀及特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建立高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購模型，并對跨區(qū)域聯(lián)合采購運(yùn)行模式進(jìn)行探討。

1.高值醫(yī)用耗材集中采購現(xiàn)狀 

國家為了規(guī)范高值醫(yī)用耗材的采購管理，提供了強(qiáng)有力的政策支持，先后以文件的形式明確了血管介入、骨科植入類等13 類高值醫(yī)用耗材采取以省為單位的集中采購；并按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展以政府為主導(dǎo)的網(wǎng)上集中采購。截止目前，我國高值醫(yī)用耗材集中采購形式經(jīng)歷了四次變遷，一是以醫(yī)院為主體的分散采購形式；二是部分省市集中采購試點(diǎn)與醫(yī)院采購并存的形式；三是重點(diǎn)產(chǎn)品的全國集中采購的形式；四是以?。ㄊ袇^(qū)）政府為主導(dǎo)的網(wǎng)上集中采購形式。各省主要采購模式有雙信封模式、限價掛網(wǎng)模式和藥交所模式等等，并且都在積極探索更加科學(xué)有效的集中采購形式，降低醫(yī)用耗材的虛高價格、集中采購的成本和提高工作效率。

醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購在國外應(yīng)用的較早，也比較成熟。如1990 年成立于密蘇里的美國藥業(yè)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（FPN）就是最大的采購聯(lián)合體，擁有超過20 個藥品采購集團(tuán)，它接受多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托形成較大的采購訂單后，以采購量為議價籌碼，同生產(chǎn)商或批發(fā)商進(jìn)行價格談判，取得較低的采購價格，但是采購聯(lián)盟會收取一定費(fèi)用[3]。

目前，高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購在國內(nèi)也迅速發(fā)展，2016 年7 月，“陜川蒙寧”四省區(qū)高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購西部聯(lián)盟成立，首次嘗試跨區(qū)域聯(lián)合采購，2017 年5 月西部聯(lián)盟已擴(kuò)大至10 省區(qū)；2016 年12 月，“京津冀”醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺上線運(yùn)行，首批針對止血和防粘連兩類耗材；2017 年5 月，“滬蘇浙皖閩”四省一市聯(lián)合采購方案通過，主要推廣浙江省、寧波市醫(yī)用耗材帶量采購的成功經(jīng)驗，選擇部分用量大、價格高的耗材集中采購。但是由于聯(lián)合采購在國內(nèi)發(fā)展尚不成熟，本文以聯(lián)合采購工作為根本，建立跨區(qū)域聯(lián)合采購模型和運(yùn)行模式，并對優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行探討。

2.高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購模型 

2.1 高值醫(yī)用耗材集中采購特殊性

高值醫(yī)用耗材集中采購不同于企業(yè)間的物資集中采購，具有一定的特殊性。一是集中采購流程特殊。首先由各省級采購中心對外發(fā)布集中采購方案；其次是相關(guān)企業(yè)在各省耗材集中采購平臺進(jìn)行產(chǎn)品資料申報；然后由省級采購中心組織專家對企業(yè)申報資料進(jìn)行審核，通過綜合評審（根據(jù)綜合評價體系或綜合評審細(xì)則對企業(yè)及產(chǎn)品評分，確定質(zhì)量層次和競價議價組，然后按照作價原則初步制定最高限價，再行競價議價產(chǎn)生價格）或是限價掛網(wǎng)（資料審核通過后，由企業(yè)自行申報外省最低中標(biāo)價或本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行采購價，以兩者低值作為產(chǎn)品限價，之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)再和企業(yè)進(jìn)行二次議價）方式產(chǎn)生價格，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)按中標(biāo)目錄與供應(yīng)商采購，采購中心并非采購主體，僅采購目錄的制定者。二是高值醫(yī)用耗材分類方法不統(tǒng)一，種類繁多，產(chǎn)品數(shù)量巨大，證照變更頻繁且耗材審核的專業(yè)性強(qiáng)，需要從事相關(guān)行業(yè)專家進(jìn)行審核[4,5]。由此可見，高值醫(yī)用耗材的審核工作是集中采購的一個重要內(nèi)容，需要大量人力、物力的時間的投入。

2.2 單個?。▍^(qū)市）集中采購與聯(lián)合采購對比

單個?。▍^(qū)市）集中采購關(guān)系中只存在簡單的省級采購中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及供應(yīng)商之間的關(guān)系（如圖1 所示），而跨區(qū)域聯(lián)合采購在省級采購中心和供應(yīng)商之間增加了一層采購聯(lián)合體（如圖2 所示）。

對于單個省（區(qū)市）集中采購，省級采購中心要面對所有類別的高值醫(yī)用耗材，將需要大量的人力物力的支持，且由于單個?。▍^(qū)市）的采購規(guī)模較小時，供應(yīng)商可能選擇放棄。在跨區(qū)域聯(lián)合采購供應(yīng)關(guān)系圖中，采購聯(lián)合體相對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是高值醫(yī)用耗材的唯一采購中心，聯(lián)合采購對眾多省（區(qū)市）的耗材集中采購進(jìn)行捆綁，形成規(guī)模優(yōu)勢，有利于與供應(yīng)商進(jìn)行抗衡。通過跨區(qū)域聯(lián)合采購，使得采購聯(lián)合體內(nèi)的各省級采購中心可以選擇自己有經(jīng)驗的耗材種類進(jìn)行集中采購，不但在工作量上進(jìn)行了分擔(dān)，提高了效率，也起到了優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。

2.3 跨區(qū)域聯(lián)合采購模型

經(jīng)過對跨區(qū)域聯(lián)合采購主體關(guān)系分析，作者嘗試建立高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購的模型圖（如圖3 所示）。在高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購模型存在供應(yīng)商、省級采購中心、采購聯(lián)合體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個主體，其中關(guān)鍵是由省級采購中心組成的采購聯(lián)合體，不同的采購模式需要在不同的采購聯(lián)合體中實現(xiàn)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是高值耗材聯(lián)合采購模型中真實采購商，主要是依據(jù)采購聯(lián)合體制定的采購目錄進(jìn)行耗材的網(wǎng)上交易；供應(yīng)商是這個模型中相對強(qiáng)勢主體，跨區(qū)域聯(lián)合采購的目的就是壓縮供應(yīng)商的利潤，降低耗材的虛高價格，主要是產(chǎn)品申報、相關(guān)信息維護(hù)及耗材的網(wǎng)上交易；省級采購中心是在采購聯(lián)合體的管理下進(jìn)行工作，主要是按照采購聯(lián)合體的安排完成資質(zhì)審核、制定采購目錄、相關(guān)信息維護(hù)與更新及平臺的管理工作； 采購聯(lián)合體的主要作用是把更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合在一起，采購規(guī)模大幅度提高，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在供應(yīng)商心目中的地位，供應(yīng)商通常不會選擇放棄整個聯(lián)合體，而會主動建立合作關(guān)系，與采購聯(lián)合體積極配合。

3.高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購運(yùn)行模式 

在同一個跨區(qū)域聯(lián)合采購模型里可以存在多種聯(lián)合采購運(yùn)行模式，主要有輪職管理模式、統(tǒng)一管理模式及聯(lián)席會議模式。

其中輪職管理模式為了保證聯(lián)合體長期穩(wěn)定，根據(jù)各成員討論制定的輪職主席制度，由聯(lián)合體成員推薦并選舉產(chǎn)生，輪職為主席的省級采購中心負(fù)責(zé)聯(lián)合體內(nèi)耗材集中采購工作，主要優(yōu)點(diǎn)是能夠激發(fā)各個成員的積極性與責(zé)任感，提高成員的參與感，不同的成員思路不同，可有效防止工作中的一成不變，循規(guī)蹈矩。

統(tǒng)一管理模式是指聯(lián)合體成員統(tǒng)一推舉某個成員為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，一直根據(jù)聯(lián)合體的總體目標(biāo)負(fù)責(zé)聯(lián)合體的耗材集中采購總體工作，優(yōu)點(diǎn)是聯(lián)合體的執(zhí)行效率相對較高，分工明確，工作的承續(xù)性較強(qiáng)。

聯(lián)席會議模式是指聯(lián)合體成員按照分工完成聯(lián)合體集中采購工作，按照聯(lián)合體制定的聯(lián)席會議制度，通過召開聯(lián)席會議的形式，加強(qiáng)各成員間溝通，重大事情均由聯(lián)席會議決定，聯(lián)席會議不定期召開，優(yōu)點(diǎn)是能夠防止重大事情的決策失誤及成員之間可以相互學(xué)習(xí)。

4.高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購風(fēng)險防范 

無論是采購何種運(yùn)行模式，跨區(qū)域聯(lián)合采購?fù)ㄟ^任務(wù)分擔(dān)、結(jié)果共享節(jié)省了大量的時間，提高了工作效率，為企業(yè)也節(jié)約投標(biāo)成本等優(yōu)點(diǎn)，但深入探討高值醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購存在的缺點(diǎn)，特別是對聯(lián)合采購風(fēng)險分析，可有效做好風(fēng)險防范，對完善聯(lián)合采購模型具有重要意義。

一是完善跨區(qū)域聯(lián)合采購制度建設(shè)。針對區(qū)域聯(lián)合采購的法規(guī)制度、業(yè)務(wù)流程、信息溝通渠道及監(jiān)督管理等，均需制定出切實可行的規(guī)章制度、方法措施，保證跨區(qū)域聯(lián)合采購的順利實施。

二是重點(diǎn)做好跨區(qū)域聯(lián)合采購平臺的建設(shè)。根據(jù)聯(lián)合采購的運(yùn)行模式，建設(shè)功能完整、性能優(yōu)越的耗材集中采購平臺，主要完成資質(zhì)申報、審核、申投訴處理、日常信息維護(hù)等，特別是數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理功能，可以大大提高工作效率，降低招標(biāo)成本，反之可能帶來巨大的后期維護(hù)費(fèi)用。

三是防范聯(lián)合采購的經(jīng)驗差異性風(fēng)險。它是指由于區(qū)域內(nèi)各成員自身情況不同，醫(yī)用耗材在不同采購區(qū)域內(nèi)需求的不一致，對耗材采購的重點(diǎn)不一致，造成采購中心缺乏對這些耗材的深入了解、市場調(diào)研和供應(yīng)商分析，在開展相應(yīng)類別采購工作時容易導(dǎo)致采購程序的混亂和采購質(zhì)量的下降，因此需要特別注意在工作分工過程中的經(jīng)驗分享。